CRM: Warum man nichts weiß

Eine kleine schriftliche Ansprache an meineMitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die meinen zentralen Interessenschwerpunkt seit meiner frühen Jugend widerspiegelt. Es geht darum, Fehler in Zukunft schneller, sicherer und aufgeklärter zu erkennen und Fehlerketten zu durchbrechen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen!

Wertfreie Kommunikation ist ein schweres Gut! Es bleibt ein Zustand, den es nur zu erstreben, aber nie final zu erreichen gilt; ähnlich wie Frieden oder Gesundheit.

Bei der wertfreien Kommunikation ist es wichtig, den Inhalt von allem Emotionalen möglichst weit abzukoppeln, zu abstrahieren und in den bedeutungslosen Raum zu stellen, um das Konstrukt frei wenden zu können.

Die Begutachtung in dem bedeutungsfreien Raum ist relevant, um eingeschlagene Wege nicht zu verlassen (Tun), sondern verlassen zu können (Fähigkeit). Fehler passieren immer und überall, die Negierung ist der Beginn allen Übels, die Emotionalisierung das Finale zur Einleitung einer Katastrophe.
Aufgegangen sind diese Erkenntnisse u.a. in dem Sammelbegriff „Crew Resource Management“ für Teams, vor allem im Flugzeug. Die Ressource muss dabei nicht immer nur in positiv aufgeladener Konnotation gemeint sein, sondern auch negativ (gegenagierend) oder, noch schlimmer: neutralisiert. Denn die schlimmste Entscheidung ist die, keine zu treffen. Der Hinderungsgrund kann dabei mannigfaltig bedingt sein: Hierarchie, Wissen, Ängste, Musterverhalten, Tagesform (Müdigkeit, Stress, Drittsorgen, etc.).
Die Unfallermittlungen zeigen, dass dabei der Punkt Erfahrung ambivalente Tendenzen aufzeigt: Es kann helfen oder zur Verdammnis führen. Bspw. kann es zu einer gegenseitigen, non-verbalen Entscheidungszuweisung kommen, der andere sei doch mit Entscheiden dran. Ein auf-den-anderen-Verlassen entsteht. Ganz logisch, sagt man, doch immer wieder schafft der Mensch qua seines Seins nicht, dieses in situ (!) zu durchdringen. Es gilt, die Fehlerkette zu durchbrechen.
Um dies bei medicteach besser zu gestalten, werden alle solche Hinweise durch den Zusatz „CRM“ in Zukunft beschrieben oder verbal benannt. Dies schafft Klarheit und ebnet mehr den Weg, schneller über die immer im Raum stehenden Emfpindungen von Scham, Eingeschnapptheit, etc. zu kommen.
Es geht nicht darum, einen Fehler zu beweisen, sondern ihn a) entweder frühstmöglich zu bereinigen oder ihn b) gar nicht erst entstehen zu lassen.
Es gilt, nicht den Fehler wie einen „schwarzen Peter“ schnell wieder loszuwerden, durch Rückweisung an den Fragenden („achso, ich dachte Sie hätten…“).
Jeder traut ihnen zu, etwas zu tun. Doch weder die Frequenz, noch das Lebensalter, noch die Berufserfahrung helfen dabei, Fehler zu vermeiden.
Ich möchte Ihnen als Beispiel zwei Katastrophen benennen, die sinnbildlich dafür stehen:
a) Crash (into ground) der A320 Lufthansa in Warschau 1993
b) Controlled flight into terrain der BAe 146 Crossair vor Zürich-Kloten, 2001
Kommen wir erst zu b)
In den Ermittlungen stellte sich heraus, dass der als Checkkapitän eingesetzte, in den Mitfünfzigern stehende Pilot (Cpt.) eine totale Niete war. Durch ein Critical Incident Reporting System (CIRS) hätte man dieses herausfinden können (anders als 2015 bei Lubitz, A.). Das an dem Abend herrschende Hierarchiegefälle (First Officer war Anfang 20) und die Tatsache, dass es das final leg (letzter Flug) war und entsprechende Müdigkeit herrschte, machte die Sache dann in einer kritischen Situation zur Katastrophe: Der Copilot verlässt sich auf den die Vorschriften missachtenden Cpt., will nichts sagen, da der Cpt. ihn während des Flugs wegen Lappalien rund machte. Der Cpt. steuert den Anflug auf Kloten, der an diesem Abend ein nicht-Präzisionsanflug ist (statt Instrument Landing System) und besondere Beachtung der Mindestflughöhe bedeutet. Vorige Maschinen berichten von schlechten Sichten kurz vor der decision height, also dem Punkt, an dem der fliegende Pilot abbrechen muss (Go around), wenn er kein Landbahnlicht identifizieren kann (approach lights/runway insight). Sie unterschreiten also im Handlungsvakuum die Mindestflughöhe, der Cpt. wird dann (hörbar) unsicher und fragt (eher sich selber) „Go around mache?“ (schweizer Dialekt). In den nächsten Sekunden hört man die Baumwipfel an den Rumpf schlagen – Absturz.
zu a)
Die A320 war damals der absolute Hit, Anfang der 90er. Glascockpit, nur zwei Piloten, kein Flugingenieur. Man musste sich gewöhnen, dass die Wissenslast nicht auf drei abwälzbar war, das es keinen Dritten gab, der im operativen step back von „hinten“ auf die agierenden Piloten schaute (hilft auch nicht obligat, vgl. hierzu Absturz Turkish Airlines vor Amsterdam 2007, drei Piloten im Cockpit, keiner merkt, dass sie zu langsam werden, Strömungsabriss, Absturz). Allerdings war auch vieles automatisiert, was vorher jederzeit manuell bedienbar war.
Auf diesem Flug waren, außer der Regel, zwei Kapitäne (Cpt.) und kein weiterer eingesetzter First Officer (F/O). Der Grund war, dass der nun fliegende Cpt. Nierensteine hatte und für mehrere Wochen krankheitsbedingt ausgefallen war. Die Regeln von LH schreiben dann einen Tag Checklegs mit einem Checkkapitän vor. Dies sollte nun das letzte Leg werden und der Tag war ereignislos (3 Legs davor) verlaufen – Routine! Auf dem letzten final approach gab es nun vor und auf dem Warschauer Platz schlechtes Wetter inkl. Scherwinde. Diese treten kurz vor dem Aufsetzen aus und fühlen sich wie einseitiges Hochbügeln einer Tragfläche an. Sie sind gefährlich, können ein Durchstartmanöver erzwingen. Die Landung verläuft trotz schlechtem, starken Wind fast ereignislos.
Die Katastrophe beginnt in den allerletzten Sekunde der Landung – nachdem die Paxe schon geklatscht hatten: Der zu prüfende Kapitän sitzt links (wie regulär), der Checkkapitän rechts (wo sonst der F/O). Die Computerstimme ruft „Retard, Retard, Retard!“ – dies soll erinnern, die Schubhebel auf Leerlauf zu ziehen, doch durch die Scherwinde kommt der Flieger nicht richtig runter und JETZT beginnt das Problem der Entscheidungspause: Keiner der beiden unterbricht und leitet umgehend den Go around ein. Stattdessen versucht der fliegende Cpt. den A320 auf den Boden zu bekommen.
Dies gelingt ihm – leider und auch erst 1525m nach der Landebahnschwelle mit dem kompletten Hauptfahrwerk. Die Bahn ist mit knapp 2800m in Ordnung lang, aber nicht die riesige Länge bei dem Wetter.
Das Problem ist nun die Technik: Um frühzeitiges Bremsen und frühzeitige Aktivierung des Umkehrschubes zu verhindern (Reverser), muss das Hauptfahrwerk (hinten) mit mind. 12t belastet sein.
Das verhindert aber der Wind; die Piloten haben nun den Denkfehler (unlösbar in situ), dass sie den Reverser voll aufgezogen haben und voll bremsen, aber nichts passiert. Verhindert werden konnte diese Einbahnstraße nur durch vorzeitiges Durchstarten. Sie schliddern also weiter und nun kommt neben den ganzen bisherigen Fehlerketten noch hinzu, dass die Wasserlage so stark auf der Runway ist, dass Aquaplaning eintritt und es kommt erschwerend hinzu, dass am Ende der Bahn, zur Lärmreduzierung der Anwohner, ein Erdwall aufgeschüttet wurde.
Der Checkkapitän begreift, dass es zum Durchstarten zu spät ist (Bahnlänge inzwischen zu kurz) und zum Bremsen auch und ruft dem fliegenden Kapitän zu „Dreh ihn weg“, dieser fragt „Was?“ und er ruft erneut „Du sollst ihn wegdrehen“. Der fliegende Cpt. verreisst daraufhin das Steuer nach links und sie prallen nur „halb“ gegen den Erdwall. Der Checkkapitän verstirbt vor Ort aufgrund eines Aortenabrisses durch den Aufprall auf seine linke Armlehne, ein Passagier erstickt am Brandrauch, weil Wirbel gebrochen sind, und er nicht mehr aufstehen kann. Zwei Flugbegleiter werden so schwer verletzt, dass sie während der Evakueriung ausfallen, und somit die Evac von nur zwei Crewmitgliedern bewerkstelligt werden muss.
Änderung folglich war, dass die Bremshilfen bereits ab einem Belastungsgewicht von 02t (und auch unabhängig, ob die Räder sich drehen bzgl. Aquaplaning) bedienbar werden und dass der Go Around-Entscheidungslevel deutlich gesunken ist.
Das Audiotape dieser Landung können Sie hier hören und erleben, wie schnell eine Situation von absoluter Routine zu einer tödlichen Katastrophe wird.
Wenn ich Sie also auffordere, weniger Rückwärts zu fahren, hat das nichts mit dem Können Ihres Fahrens zu tun, sondern mit der empirisch belegbaren Risikoquote beim Führen eines Fahrzeugs über die Schulter.
Auf die Sicherheit!
Ihr Jan C. Behmann
Apropos, früher war alles besser: Ich habe mich mit dem Warschau-Crash ca. 1999 das erste Mal beschäftigt. Damals war es ein Akt sondergleichen an Informationen zu kommen. Ich saß in der hannoverschen Hauptbibliothek an so einem Gerät (Herr Bulle, wie heißt das?) auf dem man die alten Zeitungen sich anschauen konnte und musste dann Monate durchsuchen, da ich nur das Jahr wusste, aber nicht den Tag. Und erklären Sie als 14-jähriger mal, warum sie sich nach einem Flugzeugunfall erkundigen wollen… Ehren Sie das Internet, es ist eine Emanzipation und ein Souveränitätsgewinn für das Wissen und noch mehr für die, die es erlangen wollen.
Alle luftfahrtspezifischen Angaben sind ohne Gewähr. Änderungen, Irrtümer, Fehler jederzeit möglich. Bitte informieren Sie sich für ganz exakte Informationen in fachlichen Quellen. Die Nennung der Beispiele richtet sich an Laien und soll nur Prinzipien der Unfallgenese aufzeigen, nicht spezifische Luftfahrtdetails für Fachpersonal wiedergeben.
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